<form action="" class="form-panel p-0-10">
  <p> 您也可以与我们在线沟通或在下方留言，我们将热忱为您服务。 </p>
  <dl>
    <dd>
      <input type="text" placeholder="联系人">
    </dd>
    <dd>
      <input type="text" placeholder="联系电话">
    </dd>
    <dd>
      <input type="text" placeholder="电子邮箱">
    </dd>
    <dt>
      <h5> 路面病害问题： </h5>
      <small>（单选或多选，若没有，请在最下面方框处具体描述）</small>
      <div class="checkbox-group">
        <label>  <input type="checkbox" name="question" id=""> 起皮  </label>
        <label>  <input type="checkbox" name="question" id=""> 起砂  </label>
        <label>  <input type="checkbox" name="question" id=""> 起皮  </label>
        <label>  <input type="checkbox" name="question" id=""> 起皮  </label>
        <label>  <input type="checkbox" name="question" id=""> 起皮  </label>
        <label>  <input type="checkbox" name="question" id=""> 起皮  </label>

      </div>
    </dt>
    <dd class="textarea  ">
      <textarea name="" id="" rows="4" placeholder="详细描述您的路面病害情况"></textarea>
    </dd>
    <dt>
      <input type="submit" value="立即提交">
    </dt>
  </dl>
</form>
